近期，由安徽省衛生健康委主辦、安徽科大訊飛醫療信息技術有限公司承辦的“讓AI醫療 更有溫度――醫療人工智能生態峰會”上，界首市人民醫院副院長張學武分享了在縣域醫共體模式下的界首慢病管理模式。張學武表示，界首市人民醫院依托訊飛醫療人工智能技術打造的慢病管理系統，創新了慢病管理模式，并形成了一整套精準化的運營和服務體系，有效提升了界首市人民醫院醫共體服務人群的高血壓知曉率、管理規范率和控制達標率，促進界首慢病管理進入了新階段。
一、治標又治本 打造數字化慢病管理新生態
傳統的疾病診療模式以“診斷、治療、康復、隨訪”的流程為主，醫院和社區的醫務人員是慢病管理的主要執行者，承擔起慢病中的預防、保健、醫療、康復、健康教育等多項工作。在傳統慢病管理環節中，管理的關鍵仍然是靠“人”。但是，面對不斷增加的慢病患者，“人”顯然無法滿足巨大的管理需求，這在很大程度上也會影響現有醫療機構的管理效果。盡管新技術層出不窮，但大部分仍是在傳統慢病管理模式的基礎上做文章，沒有扎根慢病本質在于患者的健康生活習慣的養成，根本痛點依然存在。
具體到界首，2018年，界首市人民醫院醫共體覆蓋人口約50萬人，在管高血壓人群近7.3萬人，高血壓隨訪任務高達每年29萬人次，公共衛生與家庭醫師簽約服務工作面臨巨大壓力，高血壓重點病人無法實現個性化、精細化管理，高血壓患者的高頻互動需求無法得到滿足。面對迫切的高血壓慢病管理需求，界首市人民醫院從現實出發，聯手訊飛醫療，以數字化改革為動能，以“數字醫共體”為依托，創造性地將人工智能切入高血壓管理工作，在慢病人機協同分級分層管理模式創新上另辟蹊徑。
人機協同慢病管理。由界首市人民醫院牽頭，采用分層（縣鄉村分層）分級（輕癥重癥分級）慢病管理模式，通過智能可穿戴硬件實時采集精準的健康數據，通過人工智能完成簡單的高頻管理任務，包括自動對居民進行健康狀況評估和分級，并提供有針對性的健康干預方案，輔助基層醫生進行分類分級管理，提升慢病管理效率與效果。
值得一提的是，慢病管理界首模式下的家庭醫生只需要人工管理血壓控制不良的高風險患者；而對于依從性好、血壓控制理想的患者，則通過自動電話隨訪收集患者客觀體征、用藥、飲食運動等信息，并進行定期健康宣教。絕大部分高血壓患者的管理工作由系統自動完成，有效彌補了當前基層全科醫生不足的問題，提升了慢病管理的規范性，可以實現慢病管理的分級診療、提高患者依從性、降低就診門檻、優化醫療診斷，從而提升治療效果、提升醫療資源利用效率，真正實現了慢病管理的精細化、同質化和系統化。
醫防融合管理。該模式采用“醫保資金前置”方式提供配套資金和通過有償簽約的方式解決初期智能硬件資金投入的問題，通過人機協同的慢病管理，降低高血壓相關心腦血管疾病患者的整體住院率和費用，實現家庭與醫療負擔雙重下降，并通過人財物一體化考核管理，實現醫保支出節約、醫共體醫保資金結余、居民健康水平提高三位一體的良性循環。
目前，基于人工智能+大數據平臺沉淀的慢病管理數據打造的慢病管理系統，已初見成效。從2018年至今，在界首市人民醫院推動下，已投放智能血壓計近7000余臺，2021年8月份在管患者血壓達標率為72%，AI助手自動干預173萬次，近3年高血壓人群總住院率和心腦血管疾病住院率持續下降，極大減輕了基層衛生機構慢病管理負擔，提升了居民的健康水平和滿意度，獲得了良好的社會效益；同時2020年度智能管理組的高血壓人群年均醫保資金消耗顯著低于對照組，也顯示出了巨大的經濟效益。此外，界首人機耦合慢病協管模式也已經安徽醫學科學研究院與安醫大聯合實驗認證，高血壓智能管理效果顯著。
界首慢病管理模式依托訊飛醫療領先的人工智能技術，解放了以“人”管理為主的慢病生態，幫助醫療資源不足的基層醫療機構提高管理效率，激發了界首慢病管理從醫院到家庭全鏈式、全方位的發展潛力，串聯起慢病管理中相對割立的醫療服務場景，形成穩固的醫患關系鏈，有效實現慢病管理從傳統的單一的線下就醫場景點對點的方式向線上點對面方式的轉變，緩解了慢病管理人群規模大、需求多、患者依從性差與慢病管理醫生群體數量不足、管理精力有限、管理規范率有待提升的矛盾。
二、務實創新 助力居民健康生活質量提升
慢病的健康管理過程，是一個連續的、長期的過程，關系眾多慢病人群和家庭的生活。慢病管理“界首模式”是訊飛醫療在創新醫療人工智能、賦能基層醫療上邁出的務實一步。
訊飛醫療以“成為每個醫生的AI診療助理，每個人的AI健康助手”為使命牽引，探索慢病管理人工智能創新點，立足高血壓管理的切入點，將醫療人工智能與慢病管理的醫療場景深度融合，賦能慢病管理的監測、預防和分級分層管理過程，實現價值醫療，逐漸探索出可規?；?、可復制化的慢病管理“界首樣本”。未來，訊飛醫療將在實現人工智能賦能基層醫療、促進分級診療體系等模式創新、落地見效上進一步努力，促進醫療人工智能在醫療領域迸發出更強大的勢能，打造更多貼近醫療本質和患者需求的場景化解決方案，使得人工智能技術能夠助力百萬醫生、服務億萬居民，真正成為“每個醫生的AI診療助理和每個人的AI健康助手”，持續推動健康中國建設在基層落地見效。
